Сатари В.В., канд. психол. наук, заместитель директора; Солдатова Л.Р., учитель-логопед ГБУ «КРОЦ», Москва
Аннотация. В статье представлен случай из практики: специфика проведения логопедических занятий с ребенком дошкольного возраста с двигательными нарушениями в сочетании с РАС.
Ключевые слова. РАС (расстройства аутистического спектра), ДЦП (детский церебральный паралич), задержка психических функций, органическое поражение, реабилитация, ЭВС (эмоционально-волевая сфера).
Для детей с церебральным параличом характерны специфические отклонения в психическом развитии. Механизм этих нарушений сложен, определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Проблеме психических нарушений у детей, страдающих церебральным параличом, посвящено значительное количество работ отечественных специалистов (Э.С.Калижнюк, Л.А.Данилова, Е.М. Мастюкова, И.Ю. Левченко, Е.И. Кириченко и др.).
Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральным параличом резко задерживается. На этом фоне выявляются различные формы нарушения психики и, прежде всего, познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений — например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций или психики в целом. Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе нарушений психического развития играют возникающие в связи с заболеванием ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и обучения.
При ДЦП нарушено формирование не только познавательной деятельности, но и эмоционально-волевой сферы и личности. Отмечается нарушение различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечносуставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей.
По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития, связанная как с ранним органическим поражением мозга, так и с условиями жизни.
Задержку психического развития при ДЦП чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития. Дети легко используют помощь взрослого при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционно-педагогической работе они часто догоняют сверстников в умственном развитии.
У детей с умственной отсталостью нарушения психических функций чаще носят тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности — абстрактно-логического мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Тяжелая степень умственной отсталости преобладает при двойной гемиплегии и атонически-астатической форме ДЦП.
У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения личностного развития. Нарушения формирования личности при ДЦП связаны с действием многих факторов (биологических, психологических, социальных). Помимо реакции на осознание собственной неполноценности наблюдаются социальная депривация и неправильное воспитание.
У детей с ДЦП отмечаются такие нарушения личностного развития, как пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. По данным Э.С. Калижнюк, отмечается некоторая корреляция между характером неврологических расстройств (формой ДЦП) и эмоциональными и характерологическими особенностями детей с ДЦП.
Итак, психическое развитие ребенка с церебральным параличом характеризуется нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Перед всеми специалистами, работающими с этими детьми, встает важная задача профилактики и коррекции указанных выше нарушений. Большинство отечественных и зарубежных ученых указывают, что полноценная адаптация и реабилитация детей с церебральным параличом возможна лишь при комплексной работе всех специалистов. Необходимо помнить о создании специальной образовательной среды для данной категории детей, поскольку это важное условие успешной реабилитации и социализации. В настоящее время очень часто приходится сталкиваться с детьми, у которых помимо ДЦП имеется вторичное расстройство аутистического спектра. Трудности коррекционноразвивающей работы в этих случаях заключаются в том, что вследствие органического поражения мозга страдает иннервация мышц речевого аппарата, что сказывается на продуктивной стороне речи.
Исследования детей с РАС показали, что у этих детей ключевые области мозга, специализирующиеся на речи и социальном взаимодействии, функционируют недостаточно хорошо и это вызывает трудности, связанные с социальным обучением и коммуникацией. В результате сочетания этих расстройств ребенок не только испытывает трудности в воспроизведении речи, но и не видит потребности использования ее как средства общения и взаимодействия с окружающими.
В данной работе хотелось бы остановиться подробнее на описании случая из практики с ребенком дошкольного возраста с ДЦП и РАС.
Андрей (6 лет) был зачислен на коррекционно-развивающие занятия в группу комплексной реабилитации со специалистами в возрасте 4 лет 3 мес. Диагноз: правосторонний гемипарез, ЗПР, РАС. В процессе первичного обследования были выявлены следующие особенности ребенка: в контакт не вступал, визуальный контакт отсутствовал, за столом мог находиться очень непродолжительное время, желаемый предмет не просил, а подходил к предмету и тянул руку, если не получал, начинал кричать, указательный жест отсутствовал. Обращенную речь понимал на бытовом уровне, выполнял простейшие инструкции: «Иди», «садись» и т.п.
В ходе самостоятельных манипуляций с предметами прослеживались отдельные вокализации, иногда слоги. Проявлял избирательный интерес к игрушкам. Предпочтение отдавал звучащим и крутящимся игрушкам (юла, волчки, вертушки). Их он использовал в качестве зрительнойаутостимуляции. Изъятие такой игрушки вызывало негативную эмоциональную реакцию — крик. Логопедическое заключение после обследования: неврологическая симптоматика в мышцах и моторике артикуляционного аппарата. Системное недоразвитие речи соответствует 1 уровню у ребенка с особенностями ЭВС (эмоционально-волевой сферы) по аутистическому типу. Первой задачей коррекционно-развивающей работы с Андреем было установление контакта. Для этого сначала проводилось наблюдение, чтобы выяснить, чем он любит заниматься и какие игрушки предпочитает. Как уже отмечалось выше, Андрей отдавал предпочтение звучащим игрушкам: звуковые доски-вкладыши, механические звуковые игрушки, музыкальные инструменты, а также выбирал юлу и крутящиеся игрушки. Нравились игры с мячами. На этом этапе занятия были направлены на формирование совместных действий с игрушками по очередности, которым он отдавал свое предпочтение. Важно помнить, что «с аутичным ребенком нельзя форсировать установление контакта. Если ребенок не идет на сотрудничество, значит — еще не время». Поэтому мы не ставили временные рамки на этом этапе занятий, а ждали достижения поставленной цели — установления контакта и продуктивного взаимодействия со специалистом.
В процессе таких совместных игр Андрей научился работать за столом, ждать своей очереди в игре, появились непродолжительный визуальный контакт, концентрация взгляда на артикуляции специалиста. Был сформирован указательный жест на желаемую игрушку. Цель этапа была достигнута, и мы перешли к другой стадии коррекционных занятий.
На втором этапе коррекционной работы мы начали формировать навыки импрессивной и экспрессивной стороны речи. Формирование экспрессивной стороны речи проводилось в процессе любимых игр при провоцировании непроизвольного подражания междометиям, звукоподражаниям взрослого, а также его действиям и мимике. Для привлечения внимания к артикуляции предметы при произнесении звукоподражаний держались около рта специалиста.
Также использовался метод эхолалий — повторение за ребенком его звуковых реакций в процессе игры. В результате второго этапа Андрей научился отраженно за взрослым повторять междометия и звукоподражания, а также просить самостоятельно вкладыш звуковой доски-вкладыша с изображением одного животного при выборе из двух. Некоторые воспроизводимые им звукоподражания имели искаженное произношение из-за наличия проблем с произносительной стороны речи, но на этом этапе нецелесообразно заниматься коррекцией звукопроизносительной стороны речи ребенка из-за недостаточного объема активного словаря и особенностей ЭВС.
Дети с РАС в основном не любят тактильного контакта, поэтому можно вызвать негативную реакцию и закрепить отрицательное отношение к занятиям, пытаясь применять физическую помощь при обучении правильной артикуляции.
На третьем этапе после беседы с мамой Андрея и с ее согласия мы решили ввести карточки PECS как средство дополнительной коммуникации. Андрей узнавал и различал игрушки, предметы и простые действия на картинках. Он очень быстро научился просить желаемый предмет карточкой и отраженно начал повторять за логопедом простые слова.
На четвертом этапе у Андрея уже был целый альбом карточек PECS с предметами и простейшими действиями. С помощью специалиста или взрослого он выкладывал и произносил фразы: «Я хочу (название желаемого предмета или действия)», «Дай (название предмета)». Андрей начал дома самостоятельно просить желаемый предмет словом без карточки. Выяснялось, что мальчик сам дома с помощью звукового плаката-азбуки выучил все буквы. Минус был в том, что буквы он произносил, как они называются в алфавите, а не соответствующим звуком. Так он начал и неправильно читать слова. Чтобы скорректировать эту проблему, мы активно стали обучать его глобальному чтению. Андрею очень нравились эти задания, и он достаточно быстро освоил большой объем слов. Навыки глобального чтения помогают ему в произношении слов. Важно отметить, что все полученные на занятиях навыки активно закреплялись дома. Родители очень активно сотрудничали и выполняли рекомендации специалистов, что и продолжают делать в настоящее время. Это способствует значительной динамике в обучении ребенка. На этом этапе мы начали работу по развитию артикуляционных кинестезий для улучшения звукопроизносительной стороны речи. Чтобы ребенок позволил производить некоторые манипуляции с речевым аппаратом, пришлось прибегнуть к пищевому подкреплению. Использование сладостей помогло в развитии артикуляционной моторики.
К сожалению, карантинные мероприятия, начавшиеся весной 2020 г., сыграли отрицательную роль в коррекционной работе с Андреем. Осенью пришлось заново проводить работу по восстановлению визуального контакта и занятий за столом. Речевые навыки не ушли, но ухудшилась произносительная сторона речи. Несмотря на частичную потерю навыка «работы за столом», все-таки можно отметить динамику. Андрей не проявлял негативные эмоции простым криком и не старался вылезти из-за стола, а кричал: «Мама, папа, помогите!»
Это типичный речевой штамп в таких ситуациях для говорящих аутистов. На данный момент коррекционная работа проводится по увеличению речевых штампов в различных ситуациях с помощью фразового конструктора, обогащению пассивного и активного словаря и коррекции звукопроизношения. Продолжаем обучение чтению, переходим на слоговое чтение.
Все занятия проходят с использованием поощрения: сначала задание, потом планшет. Предпочтения ребенка с возрастом изменились. Звуковые игрушки заменились играми на планшете, которые тоже имеют свои плюсы. На занятиях в качестве поощрения планшетом используем только развивающие игры, что помогает развивать познавательную сферу, фонематическое восприятие, обучает чтению.
Это лишь один описанный случай из практики. Дети с ДЦП и особенностями ЭВС по аутистическому типу очень разные, и к каждому нужен свой индивидуальный подход в коррекционной работе.
В коррекционно-развивающей работе с такими детьми необходимо использовать разные методики для детей с интеллектуальными нарушениями, ДЦП и РАС. При этом очень важно всегда учитывать психофизические особенности развития, эмоционально-поведенческие особенности и интересы каждого ребенка в отдельности.
Список использованной и рекомендуемой литературы
1. Ихсанова С.В. Система диагностико-коррекционной работы с аутичными дошкольниками. СПб., 2019.
2. Калижнюк Э.С. Методические рекомендации по исследованию функций зрительно-пространственного восприятия у детей с церебральными параличами. М., 1976.
3. Калижнюк Э.С. Психические нарушения при детских церебральных параличах. Киев, 1987.
4. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб.пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений. М., 2001.
5. Роджерс С. Дж., ДоусонДж., Висмара Л.А. Денверская модель раннего вмешательства для детей с аутизмом. Екатеринбург, 2016