Беседа с детским психиатром Осин Е.К.,
детский психиатр, Сеть клиник доказательной медицины DocDeti, Москва
Здравствуйте, Елисей Константинович! Рассажите, пожалуйста, чем занимается детский психиатр, нужен ли он? Как может помочь?
Детский психиатр — врач, который занимается диагностикой, т.е. выявлением типа психических расстройств у детей и подростков. Его задача — определить, есть ли у человека те или иные расстройства; если есть, понять какие, к чему это конкретно относится. Есть много разных путей нарушения психического здоровья ребенка. Это могут быть нарушения в развитии, расстройства в настроении, поведении, когда у детей под влиянием разных факторов формируются поведенческие привычки, мешающие им жить и т.д. Собственно, в задачу врача-психиатра входит установление того, что именно мешает жизни, адаптации и развитию ребенка, что не дает влиться в детский коллектив, развиваться, как сверстники.
Действительно ли количество детей с особенностями развития и поведения возросло, или просто диагностика стала более точной, а мы внимательнее и, возможно, требовательнее?
Диагнозы психических расстройств у детей, подростков и взрослых мы сейчас ставим, конечно, гораздо чаще, чем ставили 30, 40, 50 и тем более 100 лет назад. В первую очередь это происходит, потому что детское психическое здоровье стало очень важным, значимым фактором, как и вообще здоровье детей.
Еще 120, 150 лет назад дети часто умирали, детская смертность в некоторых странах составляла 50―60%. Сейчас же мы имеем дело совсем с иной реальностью. Во первых к рождению ребенка семья ответственно готовится, ждет, планирует, ожидает и вкладывается. Во-вторых, к тому, что происходит с детьми, в последние десятилетия стали присматриваться гораздо больше, чем 80―100 лет назад.
Психоанализ появился только в конце XIX в., а серьезно изучать детскую психологию стали в начале XX в. Соответственно число специалистов, которые могли бы наблюдать за изменением детского поведения, его искаженном, увеличилось. Поэтому диагнозов и выявления нарушений сейчас гораздо больше, чем в прошлом. Мы формулируем хорошие диагностические критерии, разрабатываем различные диагностические инструменты, опросники, шкалы, обучаем педиатров, создаем специальные центры, которые помогают адаптироваться, которые помогают развиваться. И в связи с этим выявляем проблемы гораздо, гораздо чаще, чем это делали раньше. Также появились процессы, которые влияют на увеличение психических расстройств. Например, дети стали рождаться у родителей позже ― часто можно видеть ребенка, появившегося на свет у родителей после 40― 45 лет, и в таких случаях риск появления отклонений у ребенка в развитии выше.
Возможно, определенную роль играют меняющаяся экология и другие факторы, но не они конечно обеспечивают такое большое количество поставленных диагнозов. В первую очередь очень сильно изменились взгляды на ребенка, на то, как он растет, как развивается, появилась гиперопека.
Каков общий портрет ребенка-пациента на приеме? Сколько ему лет? Какой он? Что он любит? Что ему нравится? Он стесняется, или наоборот, очень хочет пообщаться? Что для него сложнее всего? О чем он мечтает?
На приеме у детского и подросткового психиатра единственное ограничение, которое может быть, ― возраст. Мы обычно имеем дело с детьми от 1 года до 18 лет. Все остальное существенно отличается, точно так же, как и отличается у детей и подростков в обычной жизни. К нам приходят гипербщительные и замкнутые дети, веселые или грустные или те, кто слишком много стесняется, и те, кто не имеет комплексов в общении. Приходят ребята, у которых совсем нет никаких планов или, наоборот, планов громадье. И в этом смысле выделить какого-то типичного человека очень сложно. У всех у них почти всегда, если мы не говорим про проведение рутинных, диспансерных осмотров, какие-то трудности в жизни или плохое самочувствие.
У них есть сложности с освоением каких-то умений (школьных или коммуникативных), с навыками контроля своего поведения; имеются трудности в адаптации в коллективах, подавленность, постоянная грусть. Присутствуют реакции, которые не объясняются ситуацией вокруг ребенка, например, слишком гневные или избыточно тревожные детив моменты, когда этих состояний не должно быть. Или, наоборот, к нам может прийти ребенок, который больше всего на свете любит машинки или куклы, подросток, который всерьез планирует заниматься музыкой или быть режиссером в музыкальной студии и т.д. Выделить что-то общее, чтобы их всех объединяло нельзя, кроме дезадаптации и того, что им может мешать адаптироваться в этом мире и чувствовать себя хорошо.
Почему родителям нелегко решиться отправиться с ребенком на прием к психиатру?
На этот вопрос мне ответить очень сложно, лучше спросить у самих родителей или тех, кто с детьми общается. Я знаю, что существует страх психических расстройств, что могут быть чувства отторжения или брезгливости.
Для некоторых людей сама идея о том, что с психикой человека может быть что-то не так, неприемлема, потому что они думают, что это их вина в том, что они что то не правильно сделали, не так сказали и их способ защититься от психических расстройств ― быть хорошим родителем.
Те родители, кто приходит на прием, говорят со мной или рассказывают про своих детей ― они редко пребывают во власти таких заблуждений. другие родители, наоборот, были когда-то напуганы или слышали страшную историю про содержание в психиатрических больницах, про то, как врачи проводят диагностику, про последствия какого-то лечения ― эти истории, выдуманные или реальные, их так впечатлили, что у них сложилось негативное представление о профессии психиатра в целом.
Почему так случается, что ребенку нужна помощь психиатра? Значит он больной? И ему обязательно пропишут таблетки?
Есть разный сценарий, почему это может происходить, разные механизмы того, как психика может нарушаться. Для кого-то причиной обращения к психиатрам являются нарушения развития, способности учиться, приобретать умения, что во многом определяется биологической способности нервной системы. А мы видим, что одним детям освоить навыки социальной коммуникации (чтения, письма, речи) гораздо проще, чем другим. Даже в семье у одних и тех же родителей можно увидеть, что один ребенок, например, начал разговаривать, опережая срок, а другой в 3 или 4 года ничего не умеет говорить, ничего не произносит. Это связано со способностью человека учиться, и вот первая причина, почему ребята могут оказаться у психиатра: нарушено развитие навыков письма, чтения, счета, коммуникации, понимания речи, игры, общения со сверстниками. Умение терпеть, делиться, контролировать свое поведение формируется очень медленно. Это мы называем нарушениями развития. В такой ситуации задача врача чаще всего заключается в выявлении сложности определения дефицита и рекомендации специфических занятий, которые могут помочь.
При других расстройствах мы видим формирование патологических поведенческих привычек, которые называются расстройствами поведения. Самая частая патологическая поведенческая привычка — вызывающее оппозиционное расстройство. При нем дети привыкают не слушаться вас, не соотносят свое поведение с поведением взрослого. Ребенок настолько сильно привыкает это делать, что его поведение создает хронический тяжелый стресс для родителей. Здесь помощь психиатра может носить разный характер. Чаще всего надо заниматься не с ребенком, а обучать родителей техникам преодоления оппозиционного поведения.
Иногда используются лекарства, потому что оппозиционное поведение и другие поведенческие расстройства тесно связаны с факторами темперамента, со взрывчатостью, импульсивностью, терпеливостью, наличием страха, тревоги и многими другими вещами, которые могут это расстройство усугублять. Иногда мы сталкиваемся с психическими заболеваниями, например, можем увидеть у детей и подростков депрессивные расстройства, которые изменяют настроение и соответственно поведение.
Важно, что депрессия крайне редко является реакцией на ситуацию. Это расстройство деятельности нервной системы, области настроения, при котором оно заметно снижено вне зависимости от ситуации, от того, что с человеком происходит. В таком случае могут назначаться лекарства и проводиться психотерапия. Именно об этом врач может рассказать, оценить наличие депрессии и степень ее выраженности. Определить, нужны ли лекарства и дать рекомендации по преодолению этого состояния.
На что обратить внимание родителям и сотрудникам детских учреждений, любому включенному в жизнь ребенка взрослому? Как понять, что ребенку нужна консультация, а возможно, и помощь детского психиатра?
Мы всегда смотрим на две вещи. Первое — это самочувствие — то, насколько хорошо ребенок переживает окружающую действительность, насколько ему легко чувствовать себя нормально в социуме. Важным маркером того, что что-то происходит не так, является нарушение самочувствия. Вот яркий пример: интенсивные, не соответствующие как будто внешней ситуации истерики. А нормально чувствовать себя плохо в некоторых ситуациях? Да, нормально бояться, испытывать тревогу. Но когда это происходит постоянно и явно мешает человеку жить полноценной жизнью, когда мы не можем это объяснить какими-то текущими факторами, вероятно, мы имеем дело с каким-то расстройством.
Люди с устойчивой нервной системой чувстуют себя нормально и не испытывают слишком много стресса, тревоги или проблем с настроением. Показатель того, что нужно обращаться к врачу, когда окружающие замечают, что ребенку или подростку слишком эмоционально тяжело, он подавлен, закатывает истерики в большом количестве.
Еще один показатель — способность к адаптации. Мы смотрим на то, насколько хорошо получается человеку справляться с жизненными задачами. Когда мы говорим про маленьких детей, мы имеем в виду, конечно, развитие ― появляется ли и у него вовремя речь, например, умеет ли он в 2 года обозначать словами свои желания или только криками и плачем, может ли он отвечать, реагировать, выполнять инструкции. Умеет ли играть или занять сам себя. Если он не способен, или эти навыки не формируются, это может стать поводом, чтобы задуматься: нет ли у него нарушения развития.
Когда речь идет про ребят постарше, мы задаемся вопросом: получается ли у них учиться, вписываться в предложные правила дисциплины. Последние нужны, чтобы усваивать информацию, быть частью школьного сообщества и вместе готовиться к взрослой жизни.
Как относиться к ребенку с нарушениями развития и поведения (или другими) в детских учреждениях? Нужны ли специальные школы и детские сады, сопровождение тьюторов, как вообще это может быть устроено? Могут ли они посещать обычные сады, школы и секции? Создана ли среда для них, какой маршрут их жизни может показаться оптимальным и поддерживающим? Изолированы ли они, невидимы, или, напротив, у нас созданы механизмы поддержки и помощи для таких детей и их родителей?
Дети с расстройствами развития, поведения, в первую очередь, нуждаются в поддержке, защите, заботе, организации комфортной среды. Для большинства из них даже не будет требоваться какой-то очень сильной помощи и осведомленности взрослых, воспитателей, тех, кто этого ребенка окружает. Нужно знать особенности ребенка, как он может иначе реагировать в некоторых несложных ситуациях.
Кому-то необходимы интенсивные занятия, кому-то требуется лекарственная терапия, для кого-то очень важно большое количество физической нагрузки. А кто-то, есть и такие ситуации, может из-за своей импульсивности, раздражительности проявлять агрессию и представлять опасность для других людей.
К счастью, истории, когда человек с проблемами развития, поведения представляет реальную опасность для окружающих, случаются редко. Чаще всего эти люди становятся некоторым объектом агрессии со стороны взрослых, детей. И в большинстве случаев им нужно создавать условия, в которых они бы вместе с другими детьми достигали тех же самых задач развития.
В России существует система разных специальных детских садов, делаются попытки организовывать инклюзивное обучение, сохранены традиции специальных школ. И все это по-разному работает. Но в целом нужно сказать, что люди с нарушениями развития нуждаются в понимании и учете их особенностей, подготовке к смене деятельности, различным трудным ситуациям, которые их окружают.
А если это делается тщательно, системно, организованно, тогда многие из них могут учиться в самых обычных школах, посещать детские сады, но с каким-то минимальным специальным планом развития.
Какая должна быть современная детская психиатрическая больница, должна ли она вообще существовать? Почему детских психиатрических больниц боятся?
Современных детских психиатрических больниц вообще не должно существовать! Психиатрические больницы в целом вообще мешают. Количество коек сокращается — это общемировая тенденция возникла неспроста, психиатрические больницы крайне плохо справляются с возложенными на них задачами.
Они мешают развитию полноценной нормальной амбулаторной психиатрии, уводят финансирование в сторону от крупных институтов, больших организаций, в которых дети могут находиться без существенного повода довольно долгое время.
Финансирование должно вводиться в центрах развития, адаптации, системах амбулаторной психиатрии, поддержки людей там, где она может и должна оказываться. Это не значит, что людям с психическими расстройствами не требуется стационарное лечение, но нет никаких разумных объяснений тому, чтобы это стационарное лечение оказывалось в условиях городских детских больниц.
Современные городские больницы могут иметь кризисное отделение, отделение острой помощи, людям, находящимся в каких-то сложных ситуациях, например при попытке самоубийства или отказа от еды.
От этого, в первую очередь, выигрывает психиатрическое отделение, потому что оно может получить качественную сопутствующую медицинскую поддержку. Консультации психолога, токсиколога или гастроэнтеролога, если мы имеем дело с отказом от пищи, с нервной анорексией, то, конечно, это может быть на территории городской больницы, потому что там есть компетентные врачи, которые разбираются в том, что какие-то соматические состояния сопровождаются каким-то расстройством.
Есть тенденция создавать небольшие отделения психиатрической помощи, но в рамках городских больниц — это одна из основных тенденций мировой психиатрии. Все остальные проблемы нужно решать амбулаторно, нету повода для того, чтобы создавать какие-то диагностические центры. Диагноз психиатрии может устанавливаться компетентными участковыми врачами-психиатрами. Для этого нужно готовить врачей, создавать условия необходимые для работы.
Диагноз и лечение психической патологии: расстройство развития, настроения, поведения в большинстве случаях может проводиться успешно амбулаторно. Если у нас нет нормальной амбулаторной психиатрии, то это во много происходит потому, что есть крупные психиатрические больницы, которые выводят на себя ресурсы. Больших крупных психиатрических больниц боятся из-за непрозрачности, из-за того, что там находятся дети, которых скорее нужно воспитывать и развивать, а не лечить. Их боятся потому что больницы берут на себя те функции, которые брать не должны.
Зачем нужна ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику, какие задачи и планы ассоциации?
Основная задача ассоциации психиатров и психологов в моменте создания заключалась в подготовке клинических рекомендаций по расстройству аутистического спектра ― очень важного документа, в котором мы собрали опыт, направленный на выявление и оказание помощи людям с РАС.
Медицинская система российского здравоохранения старается основывать свои практики на научных исследованиях, которые и определяют написание клинических рекомендаций. Выжимки из исследований, которые дают врачу определенный четкий и ясный научно обоснованный алгоритм. Это первый и важнейший проект который сделала наша ассоциация.
Дальше мы поняли и получили большое количество заказов и обращений, направленных на обучение специалистов клиническим рекомендациям. По ним нужно работать, нужно иметь способность принимать клинические решения на основе клинических рекомендаций и сейчас ассоциация в основном занимается обучением врачей в Санкт-Петербурге и скоро в других городах.
